Pediatria On Line è la community dei Pediatri Italiani: un circuito di discussione e confronto fra migliaia di medici specialisti moderni ed aggiornati.
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gli appunti dei colleghi
Report della 9a edizione di Diari ver. 2010, Congresso Nazionale di Allergologia Pediatrica e Dintorni.
a cura di: Dott. Marcello Bergamini (pediatra)
Dal 4 al 6 Novembre 2010 si è svolta a Roma, nella splendida cornice dell’Auditorium della Facoltà di Medicina dell’Università Cattolica, la 9a edizione di Diari ver. 2010, Congresso Nazionale di Allergologia Pediatrica e Dintorni. L’evento, ideato nel 2001 e brillantemente portato avanti da Mauro Calvani e Stefano Miceli Sopo, ha visto quest’anno una partecipazione molto aumentata. Il titolo scelto per la versione 2010, “I Fantastici 4” era legato alla scelta di dedicare le quattro main sessions del Congresso ad un tema fondamentale dell’Allergologia, allo scopo di coinvolgere alla partecipazione ed alla discussione il maggior numero possibile di pediatri di famiglia, oltre che di allergologi pratici. I relatori avevano perciò tre ben precisi compiti:
Tutte e tre queste priorità sono state, in misura variabile, rispettate, con notevole soddisfazione sia degli organizzatori che dei partecipanti.
Ogni sessione principale è stata seguita da una sezione “Et al”, costituita da due relazioni su altri temi caldi in ambito Immuno-Allergologico.
Durante gli intervalli siamo stati allietati dalla diffusione in sala di alcuni tra i migliori brani musicali degli ultimi 40 anni, preventivamente selezionati da una lista di candidature che gli iscritti avevano espresse sul Forum dell’Associazione Pediatri Allergologi (APAL; apal@yahoogroups.it).
Tutte le presentazioni sono visibili o scaricabili sul sito dell’Associazione (www.apalweb.it), attraverso una iscrizione gratuita.
Perché ci si gratta, ovvero le caratteristiche cliniche della Dermatite Atopica e la sua Diagnosi Differenziale
La DA è una malattia ad alta prevalenza nella popolazione mondiale (10-20%); nei 13-14enni italiani tale prevalenza è del 7%. Si tratta di una malattia per la quale sono stati recentemente compiuti grandi progressi nelle conoscenze sulla Genetica: sono stati infatti riconosciuti, sui cromosomi 5, 13 e 21, alcuni loci correlati allo sviluppo ed all’evoluzione della malattia, implicati sia nei processi di mantenimento dell’integrità della barriera epidermica che in quelli dell’immunità innata e adattiva.
Per quanto riguarda i criteri diagnostici, i più recenti documenti di indirizzo e le Linee Guida pongono sempre in minor risalto, fra i criteri primari di diagnosi, la presenza di sensibilizzazione allergica, dando invece sempre più peso al concetto che la DA è una malattia multifattoriale, infiammatoria, caratterizzata in primis dal prurito (del quale sono responsabili recettori specifici, diversi da quelli del dolore), dall’andamento cronico-recidivante, oltre che da peculiari caratteristiche morfologiche e di localizzazione, diverse a seconda dell’età. La Dr.ssa Zampetti ha focalizzato l’attenzione sulle difficoltà diagnostiche nei confronti, ad esempio, della Scabbia, delle manifestazioni dermatologiche in corso di deficit immunologici, dell’associazione con la Dermatite da Contatto, della Sindrome di Netherton, presentando una ricchissima iconografia che ha entusiasmato il pubblico.
Le Linee Guida NICE del 2007 sono state giudicate come le migliori Linee Guida pediatriche sulla gestione globale della DA. Integrando questo documento con le più recenti LG dei dermatologi giapponesi, il Dr. Calvani ha chiarito l’utilità di affidarsi ad algoritmi pratici grazie ai quali è possibile differenziare i propri comportamenti pratici nella gestione delle varie forme di DA. E’ necessario infatti distinguere piani di intervento diversificati per le forme lievi, moderate o severe della malattia; si devono definire con precisione i dosaggi dei prodotti topici emollienti, dei quali oggi si conosce perfettamente l’indispensabile funzione di mantenimento della barriera epidermica e dei quali è noto quale dovrebbe essere la giusta composizione chimica (3 parti di Ceramidi, 1 parte di Acidi Grassi, 1 parte di Colesterolo); si devono definire i dosaggi e la potenza degli steroidi topici in base alla severità della malattia, alla sede delle lesioni ed all’età dei pazienti. Trattandosi di malattia infiammatoria cronica, si dà oggi spazio all’ipotesi di un trattamento c.d. proattivo, ovvero l’applicazione di steroidi in modo intermittente (1 o 2 volte la settimana) anche nei periodi di remissione.
La cosiddetta “marcia atopica”, ipotesi ormai in discussione da molti anni, è stata di recente oggetto di parziale revisione. Sappiamo che l’integrità della barriera epidermica, grossolanamente alterata nel soggetto con DA, è l’elemento fondamentale che condiziona la sensibilizzazione nei confronti di vari tipi di allergeni, alimentari e inalanti. La barriera viene ulteriormente alterata dalle Proteasi prodotte dagli Acari ed è ad oggi dimostrato che le strategie assidue di protezione della cute del soggetto atopico consentono di posticipare l’insorgenza di sintomi allergici a carico di altri organi. Mancano ancora invece dati sperimentali robusti a conferma di una vera e propria diminuzione dell’incidenza futura delle manifestazioni allergiche respiratorie in virtù di una corretta protezione della cute iniziata nella prima infanzia; anche l’efficacia preventiva di alcuni farmaci, quali la Cetirizina o i Simbiotici, non è ancora dimostrabile. Un ruolo fondamentale sembra essere svolto dal difetto congenito di Filaggrina, una proteina espressa sulla cute e sulla mucosa nasale, deputata a saldare fra loro le cellule dello strato corneo dell’epidermide.
Le coperture vaccinali attualmente rilevate in Italia per MPR, sono all’incirca del 77%. Dal momento che la soglia affinchè si attivi un’immunità di gregge, una volta considerato il Tasso di Riproduzione di base (R0) della Varicella, è del 70% circa, è possibile affermare che la situazione epidemiologica italiana consentirebbe l’introduzione estensiva della vaccinazione anti-varicella senza incorrere in effetti paradossi. Il fenomeno delle “breakthrough infections”, spesso conseguente ad immunizzazione con una sola dose di vaccino, può essere eliminato dall’esecuzione regolare di due dosi, distanziate di almeno 6 settimane. La migliore strategia vaccinale attuabile sul territorio italiano sembra essere l’esecuzione della prima dose di vaccino tetravalente appena dopo l’anno di vita e della seconda dose al sesto anno, Ciò consentirebbe di mantenere l’attuale numero di sedute vaccinali, garantendo al tempo stesso un prolungato mantenimento dell’immunità specifica. L’incidenza di Convulsioni Febbrili dopo vaccino tetravalente GSK, in commercio in Italia, è di circa tre volte inferiore a quella riscontrata negli Stati Uniti con il vaccino Merck.
La copertura che il vaccino eptavalente antipneumococcico offre oggi in Italia è scesa attorno al 40%. In tutta Europa si è assistito negli ultimi anni ad un aumento della prevalenza dei ceppi 1, 19A, 3, 6A, 7F, che sono stati poi inseriti nel nuovo vaccino 13-valente. E’ in particolare il ceppo 19A a presentare, oltre ad un maggior grado di invasività, anche una multiresistenza agli antibiotici. Rilevazioni epidemiologiche recenti assegnano al 19A una prevalenza in Italia del 12%, a fronte di un precedente 6%; altri ceppi in aumento in Italia sono l’1 e il 7F, anch’essi contenuti nel nuovo vaccino. Si calcola che la copertura ottenibile con la somministrazione del 13-valente possa arrivare al 90% circa, a fronte del 40% attuale. La Circolare Ministeriale del Maggio 2010 raccomanda 4 dosi nei soggetti prematuri e nei soggetti a rischio, e l’esecuzione di un sola dose di 13-valente nei bambini che abbiano completato il ciclo primario con le 3 dosi di eptavalente.
Basandosi sulle Linee Guida del 2008 della British Thoracic Society, uno fra i migliori documenti di indirizzo evidence-based, è possibile distinguere la tosse in acuta (sotto i 10 giorni), acuta protratta, ricorrente e cronica (8 settimane). Importante ricordare che una tosse acuta protratta non riconducibile ad una causa rinosinusitica o virale, deve far pensare, oggi come in passato, alla Pertosse. Una tosse acuta ricorrente non catarrale, squassante, invalidante soprattutto sulla funzione del sonno, deve far pensare ad una Sindrome da Iperreattività dei Recettori della Tosse o SIRT, (i recettori della tosse sono del tutto distinti dai recettori bronchiali implicati nelle forme asmatiche). Tale entità non dovrebbe essere gestita con farmaci ma attraverso la rassicurazione di tutta la famiglia. Il Dr. Longo ha puntato infine l’attenzione sulla tosse cronica, per la quale il vero obbiettivo è escludere la presenza di “bandierine rosse”, ovvero di parametri indicativi di patologia organica severa. Due recenti revisioni Cochrane negano la presenza di prove robuste per una relazione causale fra tosse cronica isolata (in un bambino peraltro sano) e Reflusso Gastro-Esofageo e fra tosse cronica isolata e malattia asmatica. Le citate Linee Guida raccomandano di non effettuare tentativi terapeutici ex-juvantibus con farmaci antiasmatici o anti reflusso, ma anche con farmaci per la Rinite Allergica.
Le Linee Guida ARIA, recentemente riviste (2010), assegnano alla Rinite Cronica una prevalenza del 20%; essa richiede la presenza, per almeno 6 settimane, di 2 o più fra i seguenti 4 sintomi: starnuti, rinorrea, ostruzione nasale, prurito nasale. L’ostruzione nasale andrebbe meglio valutata, quando possibile, con le scale VAS (Visual Analogue Scale), affidabili in quanto la sensazione di naso chiuso con esse rilevabile è correlata sia ai volumi delle vie aeree che al flusso nel loro interno. Nell’ambito della Rinite Cronica Ostruttiva da causa non anatomica e non rinosinusitica possono essere distinti quadri puramente allergici (AR), quadri puramente non-allergici (NAR) e quadri misti, che sono addirittura più frequenti delle NAR. Ma è anche vero che nel 50% delle NAR esiste la possibilità che un Test di Scatenamento Nasale con allergene risulti positivo; le LG ARIA prevedono un Challenge nasale in tali forme di rinite cronica. In queste forme di “local allergic rinitis” è stata pure documentata la possibilità di una positivizzazione tardiva dei Prick Test. Attenzione anche alla sensibilizzazione ad allergeni non comunemente testati quali, ad esempio, alcuni tipi di piante ornamentali, oltre ad animali quali Pesciolino d’argento, Pidocchi, Scarafaggi e Roditori. Una relazione causale diretta della rinite ostruttiva isolata con l’Allergia Alimentare deve essere invece considerata improbabile, così come la possibilità che un trattamento empirico con inibitori di pompa riduca la sintomatologia ostruttiva cronica.
Nella prima parte della relazione il Dr. Simeone ha tentato di dare una risposta EBM-based al quesito clinico “nei bambini di età prescolare con Tosse acuta non specifica, l’uso di sedativi della tosse, di mucolitici, di antiistaminici, decongestionanti o di steroidi, confrontato con un placebo, aumenta la percentuale di bambini che hanno significativamente, e in modo clinicamente rilevante, meno sintomi quali sonno disturbato, accessi di tosse, oppure meno assenze da scuola?”. Importanti Revisioni Sistematiche hanno affermato di recente che non vi sono prove robuste sull’efficacia dei sedativi della tosse e degli OTC; i livelli di evidenza portati da tali fonti secondarie sono però deboli e d’altro canto sono stati segnalati degli effetti indesiderati dovuti a tali farmaci, soprattutto per errato dosaggio. Un RCT che ha confrontato l’efficacia del Miele e del Destrometorfano versus placebo, durante la seconda notte di un episodio acuto di tosse, ha rilevato un’efficacia migliore del miele.
Il secondo quesito clinico, questa volta sulla Rinite Ostruttiva Cronica, era analogo al precedente, ma rivolto allo studio dell’efficacia (rispetto ad un trattamento con Steroidi Nasali) di terapie con fisiologica, antiistaminici, Montelukast o Immunoterapia Specifica: nei termini, non solo di miglioramento dell’ostruzione, ma anche della qualità di vita e del consumo degli steroidi stessi. Le nuove molecole steroidee, dotate di una biodisponibilità quasi nulla, sono sicure oltre che efficaci nel trattamento della Rinite Cronica anche per durate di un anno, mentre una metanalisi del 2006 ha ritenuto il Montelukast inferiore agli Steroidi Nasali nel controllo della Rinite Allergica. Le irrigazioni con soluzioni saline a concentrazioni fisiologiche o ipertoniche si sono dimostrate importanti nella detersione delle cavità nasali, a supporto delle terapie farmacologiche in atto.
La ricerca degli ultimi decenni ha consentito di conoscere, e pertanto di diagnosticare, un numero molto più alto di difetti congeniti dell’Immunità, progredendo da una diagnostica di tipo semplicemente cellulare (assenza di linfociti) ad una di tipo recettoriale (deficit di codificazione per un determinato recettore) ad una di tipo molecolare (assenza di molecole di Signaling). Delle Immunodeficenze Congenite sono ben noti i cosiddetti campanelli d’allarme, ovvero quella serie di manifestazioni cliniche speciali che dovrebbero farle sospettare ma il pediatra dovrebbe ricordare che alcuni soggetti possono andare incontro a infezioni dovute ad una molteplicità di germi, e non soltanto a infezioni singole; che non sempre sono implicati agenti infettivi rari ma anche, ad esempio, il semplice Herpes Virus 1; che in alcune specifiche malattie geneticamente determinate i pazienti sono suscettibili ad uno solo o a pochi agenti infettivi, e non a tutti come si è abituati a pensare; che in alcuni casi, non rari (20% circa), i pazienti possono sviluppare malattie autoimmuni dimostrando così una chiara capacità di produrre anticorpi, anche se contro il self. Il primo livello della diagnostica, di competenza del pediatra di famiglia, dovrebbe prevedere soltanto l’Esame emocromocitometrico e le Immunoglobuline, quello di secondo livello, eventualmente praticabile anche in un setting di base, le sole Sottopopolazioni Linfocitarie e gli anticorpi specifici, il terzo livello invece prevederà tutti gli accertamenti necessari al completamento della diagnosi definitiva, la quale richiede in genere un periodo di tre mesi.
Spesso nelle Epatopatie Autoimmuni (EA) sono interessate sia la componente epatocitaria che la componente colangiocitaria (Sindromi da Overlap). Fattori patogenetici sono rappresentati dalla predisposizione su base genetica, dal sesso femminile, dalla giovane età e dai virus o altre entità “non-self” (a questo proposito sono note, ad esempio, omologie di sequenza fra antigeni dell’HSV e epitopi dei citocromi epatici, nell’EA di tipo 2). Le EA hanno una prevalenza di 11-17 casi/100.000/anno, sono croniche, spesso ad esordio subdolo o asintomatico, ma con tendenza evolutiva; si possono associare ad altre autoimmunopatie. Per il pediatra può essere interessante sapere che i primi anticorpi da richiedere al laboratorio in caso di sospetta EA sono ANA, SMA, LKM-1 e AMA, e che il 16% dei pazienti con EA è contemporaneamente portatore di Malattia Celiaca. Fondamentale è l’esecuzione precoce della Biopsia e l’attenzione da dare all’Ipoprotrombinemia (PT-INR); in conseguenza della diagnosi di attività della malattia andrà instaurata subito la terapia immunosoppressiva, anche in assenza di sintomatologia, monitorando la risposta clinica, e successivamente istologica, attraverso una nuova biopsia a distanza.
Le recentissime Linee Guida evidence-based dell’Accademia Americana degli Allergologi affermano che esiste un possibile rischio di sovradiagnosticare le Allergie Alimentari (AA), rischio collegato all’esclusione, non necessaria, degli alimenti che può danneggiare sia la qualità di vita che la nutrizione. L’AA può essere ragionevolmente sospettata soprattutto quando una reazione avversa interviene dopo minuti o dopo poche ore dall’ingestione di un alimento; la varietà delle reazioni considerate “plausibili” si è andata riducendo negli ultimi anni, come risulta dall’esame dei vari documenti di indirizzo prodotti a livello internazionale. Il Dr. Miceli Sopo ha stilato un elenco di situazioni cliniche nelle quali, con forza variabile, è ragionevole sospettare una AA senza il rischio di provocare danni al piccolo paziente.
In pazienti con Reflusso GastroEsofageo, Stipsi, Coliche, Proctocolite o Asma (il sospetto non è ben chiaro ma un approfondimento diagnostico ed un eventuale tentativo di dieta terapeutica, se ben condotti, non possono danneggiare il bambino); nell’Orticaria/Angioedema acuti, nel Vomito o nella Diarrea immediati, nell’Anafilassi, nella Sindrome dell’Enterocolite Allergica, e nelle più rare Gastroenteropatie Eosinofile e Cellulomediate (il sospetto è sempre dovuto, con o senza la positività delle IgE specifiche); nell’Orticaria da Contatto e nella Dermatite Atopica moderato-severa mal controllata dalle terapie (il sospetto è opzionale, ma non scorretto).
Una AA non andrebbe invece mai ricercata nei bambini con sospetta allergia al latte che tollerano i suoi derivati, in quelli con sintomi ricorrenti o cronici a carico delle vie respiratorie, ad esempio le OMA ricorrenti, nei bambini con cefalea, con disturbi del sonno o comportamentali e con… “quanto ancora la fantasia umana può generare”.
Non esiste a tutt’oggi un test diagnostico ottimale per l’AA, che non sia invasivo né “time consuming”, abbia al tempo stesso costi bassi e alta riproducibilità, in presenza di ottimi valori di sensibilità e specificità. Una recente Revisione Sistematica attribuisce ai Prick test un’accuratezza diagnostica di grado moderato quando valutata con metodologia EBM. La positività di un Prick test per alimento deve essere confermata con un Test di Provocazione Orale (TPO) tranne nei casi decorsi con Anafilassi e in quei casi selezionati nei quali si conoscano, con ragionevole approssimazione, i livelli di positività delle IgE per quell’alimento verosimilmente associati ad un TPO positivo. La moderna diagnostica molecolare, ovvero Component Resolved Diagnosis (CRD), è dotata di scarsa accuratezza ma in situazioni selezionate, come ad esempio in presenza di alcuni tipi di sensibilizzazione alla mela (Mal d 1), al Kiwi, o a Panallergeni quali le Profiline o le LTP, la CRD può senza dubbio fornire utili indicazioni sulla gestione dei pazienti.
Nelle recenti Linee Guida DRACMA della World Health Organization si è tentato un approccio conservativo all’esecuzione dei test di scatenamento orale nei bambini con allergia alle Proteine del Latte Vaccino, individuando situazioni cliniche a rischio di APLV nelle quali è possibile, volta a volta, decidere se effettuare o non effettuare il TPO accettando motivatamente l’incertezza diagnostica necessariamente correlata a tale comportamento.
E’ in corso nella comunità internazionale degli Allergologi un dibattito sul tema dell’esclusione o, al contrario, della liberalizzazione/esposizione agli alimenti potenzialmente offendenti nel percorso di prevenzione o di trattamento dei pazienti affetti da AA. Mentre le raccomandazioni ufficiali impongono tuttora l’esclusione radicale dell’alimento offendente, in alcuni centri specialistici italiani ed esteri sono in atto da alcuni anni protocolli standardizzati che prevedono la somministrazione dell’alimento a dosi progressivamente crescenti e in ambiente protetto (Desensibilizzazione Orale Per Alimenti-DOPA) al fine di consentire ai pazienti un allargamento della loro dieta ed una migliore qualità di vita. Altra via possibile, e attualmente limitata ai centri specialistici nell’ambito di studi sperimentali eticamente approvati, è la somministrazione ai soggetti allergici di latte e di uova estensivamente cotti e contenuti in preparazioni alimentari complesse contenenti il grano, una sostanza alimentare in grado di mascherare gli allergeni a cui si trova mescolata (effetto matrice). I meccanismi che sottendono la tolleranza ad alcuni alimenti da parte dei soggetti allergici, in particolari condizioni di somministrazione e/o di presentazione degli allergeni all’apparato digerente, sono ancora in buona parte sconosciuti ed è pertanto necessario attendere studi a lungo termine prima di inserire questi nuovi approcci dietetici nella comune pratica allergologica o prima di ritenere la DOPA una terapia che induce “guarigione” permanente dall’Allergia Alimentare.
L’Orticaria Cronica è una patologia della quale soffrirà, durante la sua vita, da un bambino su 100 a un bambino su mille; dopo tre anni il 65% dei pazienti ne soffre ancora; essa è motivo di frequenti consultazioni mediche e specialistiche ed è una possibile spia di patologie gravi. Queste motivazioni, unite alla mancanza di Linee Guida pediatriche, ha indotto la SIP e varie altre società scientifiche a produrre delle Linee Guida italiane sull’Orticaria Cronica. La diagnosi si può porre soltanto dopo 6 settimane e nel 25-85% dei casi essa risulta idiopatica. Tra le cause note, quelle fisiche rappresentano il 25% mentre alle cause infettive si dovrebbe pensare raramente, e sempre tentandone una dimostrazione con una terapia ex-juvantibus (Helicobacter Pilori, Parassitosi). L’allergia ad alimenti e le intolleranze agli additivi rivestono un ruolo controverso, ma sembrano essere rare e da non indagare in prima istanza. Dato che l’associazione con la Tiroidite Autoimmune e quella con la Celiachia sono relativamente frequenti e, quanto meno per la seconda, l’associazione può essere determinante, viene raccomandata l’esecuzione dei test sierologici per queste due malattie, mentre invece sono sconsigliati i cosiddetti pannelli allargati di esami. Infine, va considerato solo come un esame di screening per le forme idiopatiche il Test Intradermico con Siero Autologo (ASST) per la dimostrazione degli autoanticorpi contro il recettore ad alta affinità delle IgE sui basofili (sFceR1a), positivo nel 50% di questi casi. Anamnesi ed esame obbiettivo rivestono tuttora il ruolo predominante nella diagnosi.
I disordini gastrointestinali funzionali del lattante, del bambino nei primi anni di vita, e dell’adolescente, si manifestano con una vasta gamma di sintomi, spesso mal interpretati. Le “bandierine rosse” che fanno sospettare il passaggio da un GER funzionale ad un GERD patologico, cosa peraltro sempre possibile, sono di carattere generale (perdita di peso, rifiuto del cibo), a localizzazione enterica (disfagia, aumento di frequenza e intensità dei vomiti, ematemesi), respiratoria (asma, IRR, tosse o wheezing in posizione distesa, apnea), circolatorie (cianosi), neurologica (ALTE). E’ dimostrato che la presenza di una GERD in età infantile rappresenta un rischio per GERD nel giovane e nell’adulto.
NASPGHAN e ESPGHAN hanno di recente (2009) stabilito quale dovrebbe essere l’approccio corretto alla diagnosi nel sospetto di GER patologico: in caso di presentazione tipica con sintomi esofagei, il centro specialistico effettuerà un’Endoscopia delle alte vie digerenti oppure una terapia empirica con Inibitori di Pompa Protonica (PPI), mentre in caso di presentazione atipica effettuerà una pH-metria o meglio una pH-impedenziometria seguite, solo se necessario, da una Endoscopia. Un RCT multicentrico del 2009 ha dimostrato la mancata efficacia dei PPI sui semplici sintomi del GER nel lattante; sembra doveroso dunque usarli solo nei casi di malattia correttamente documentata, laddove essi si sono dimostrati sicuramente efficaci, Esomeprazolo meglio di Lansoprazolo (entrambi non licenziati nel bambino sotto l’anno di vita). E’ infine importante la Diagnosi Differenziale fra GERD ed Esofagite Eosinofila, nella quale i PPI sono scarsamente efficaci, è di solito presente un’Allergia Alimentare, una istologia specifica per coinvolgimento anche dell’esofago prossimale, e nella quale sono efficaci la dieta di esclusione e le terapie antiinfiammatorie.
I dottori Renato Cutrera e Attilio Turchetta dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma hanno tenuto la prima relazione, sugli ausili strumentali nella diagnosi differenziale dell’asma in età prescolare e scolare. L’utilizzo della Spirometria nell’ambito delle cure primarie in Pediatria è spesso non confacente alle raccomandazioni delle Linee Guida e necessiterebbe di una migliore implementazione. La misurazione dei parametri funzionali (FEV1/FVC) sembra migliorare il giudizio sulla gravità della malattia asmatica, ma recenti segnalazioni ci dicono che i pazienti tendono ad essere maggiormente soddisfatti da valutazioni attraverso l’uso del telefono cellulare oppure di questionari sull’andamento dei sintomi. La misurazione dell’Ossido Nitrico esalato (FeNO), indicativa di flogosi eosinofila, non è raccomandata routinariamente ma deve oramai rientrare nella normale diagnostica di secondo livello. La misurazione delle Rint (Studio delle resistenze con il metodo delle interruzioni) ha efficacia diagnostica nei bambini pre-scolari e, analogamente alla FOT (Tecnica delle Oscillazioni Forzate), è tecnica molto sensibile nel determinare la reversibilità dell’ostruzione asmatica.
Il Prof. Elio Novembre, dell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Firenze, ha parlato poi dell’importanza di quantificare i sintomi asmatici per iniziare, modificare e interrompere la terapia farmacologica di fondo. La quantificazione dei sintomi asmatici è un esercizio complesso nel quale confluiscono conoscenza ed esperienza; l’Asthma Control Test pediatrico può essere di aiuto nella definizione della gravità dell’Asma. Sono scarse le evidenze di tipo EBM, contenute nelle principali Linee Guida, sull’individuazione dei pazienti da porre in terapia continuativa con Steroidi inalatori e quelle sulla previsione del rischio futuro. Infine, è altamente probabile che l’individuazione dei singoli fenotipi clinici possa in futuro migliorare sia la diagnosi che la gestione terapeutica dei bambini asmatici.
Il Dott. Guglielmo Scala, della Clinica Loreto Crispi di Napoli si è occupato poi della terapia di fondo dell’Asma, con quali farmaci e con quali modalità d’uso. Negli anni più recenti, l’attenzione delle LG si è spostata da una gestione dell’Asma basata su parametri oggettivi di gravità a parametri “patient-oriented” con i quali si dà maggior peso al cosiddetto “controllo dell’Asma”. Una terapia di fondo andrebbe iniziata ad ogni età con gli Steroidi Inalatori (SI), mentre la terapia aggiuntiva in caso di mancato controllo dovrebbe prevedere gli Antileucotrienici sotto i 5 anni di vita e i beta-2-stimolanti a lunga durata d’azione (LABA) dopo i 5 anni. Nel primo gruppo sembra che i maggiori giovamenti con gli SI siano ottenuti dai soggetti atopici con asma severo, maschi e di razza bianca. Per quanto riguarda il secondo gruppo di pazienti, ci sono dati recenti a favore dell’ipotesi che l’opzione LABA vada intrapresa prima di raddoppiare la dose degli Steroidi inalatori.
Il Dott. Salvatore Tripodi, parlando dell’ImmunoTerapia Specifica nella prevenzione delle malattie allergiche, ha citato le LG evidence-based ARIA, revisionate nel 2009, nelle quali si danno raccomandazioni, deboli ma sostenute da prove di efficacia discrete, per l’esecuzione della ITS sottocutanea nella Rinite con Asma dovuta ad Acari e Pollini, e per l’ITS sublinguale nella Rinite Allergica isolata da soli Pollini, mai in quella da soli Acari. Un certo numero di studi di qualità metodologica discutibile hanno dimostrato, nell’ultimo decennio, che la SCIT sarebbe in grado di prevenire l’insorgenza di nuove sensibilizzazioni, ma anche lo sviluppo successivo di Asma, nei bambini con Rinite Allergica. Anche la dimostrazione dell’efficacia della SLIT per Graminacee nella prevenzione dell’Asma si basa d’altro canto sui risultati di due studi italiani, randomizzati e in aperto, gravati da un certo numero di bias. Di fondamentale importanza per dimostrare la possibile prevenzione dell’Asma sarà dunque un trial randomizzato, multicentrico, multinazionale, in doppio cieco, disegnato sulla SLIT per Graminacee, che sta arruolando all’incirca 800 pazienti di tutta Europa.
Il Congresso si è poi concluso con l’intervento del Dott. Riccardo Asero, della Clinica Sam Carlo di Paderno Dugnano (MI), che ha parlato dell’ITS nei pazienti polisensibilizzati. In presenza di una sintomatologia clinicamente rilevante, prevenibile dall’ITS, in questi bambini dovrebbe essere presa in considerazione una desensibilizzazione singola o multipla preventivamente guidata da una accurata anamnesi e dalla ricerca delle specifiche molecole allergizzanti (Component Resolved Diagnosis) al fine di capire quale sia la migliore strategia: per allergeni perenni o stagionali? per un solo allergene o per due? La desensibilizzazione multipla si è rivelata sicura oltre che efficace, e non ci sono pertanto ostacoli ben definibili ad una pratica preventiva troppo spesso trascurata perché ritenuta poco sicura o poco conveniente.
REPORT DAI CONGRESSI non è la pubblicazione degli Atti ufficiali del convegno, ma il libero commento di un collega come noi presente in sala. Per questo, è ovviamente possibile che i resoconti siano incompleti o non esprimano perfettamente il punto di vista del relatore. Siamo dunque disponibili a tenere conto di qualsiasi osservazione, commento o correzione ci vogliate segnalare
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