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17° CONGRESSO DI PEDIATRIA ON LINE - 7° CONGRESSO NAZIONALE SIPEC

Lazise del Garda (VR), 04/05/2023-06/05/2023

Scheda di richiesta iscrizione

Usa questa scheda per richiedere l'iscrizione all'evento 17° CONGRESSO DI PEDIATRIA ON LINE - 7° CONGRESSO NAZIONALE SIPEC, Lazise del Garda (VR), 04/05/2023-06/05/2023

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di residenza
Comune
di residenza
Provincia
di residenza
CAP
di residenza
Stato
di residenza
Telefono
Ordine/albo professionale
Nota: Es: ordine dei medici di Brescia, albo degli infermieri di Palermo, ecc
Numero iscrizione Ordine/albo
Data iscrizione Ordine/albo
Professione (Agenas)
Disciplina (Agenas)
Situazione lavorativa (Agenas)
Sponsor

Dati per la fatturazione

I seguenti dati ci serviranno per emettere la fattura.

Intestazione fattura
Nota: ragione sociale, es: Dott. Rossi oppure ACME S.p.a.
Indirizzo fattura
Nota: indirizzo completo: es, via e numero civico, CAP, comune e provincia.
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