Storia della tubercolosi

La parola “tubercolosi” deriva dalle lesioni istologiche, chiamate “tubercoli", che compaiono nei diversi organi colpiti dall’infezione.
Infatti lesioni ossee tubercolari attribuibili al morbo di Pott sono state riscontrate in scheletri umani di circa 5000 anni a.C., oltre che in mummie egizie del 4000 a.C.
Tuttavia, come per il vaiolo, questa malattia non è segnalata nei papiri egizi, almeno in quelli che sono giunti fino a noi.
La tubercolosi era invece conosciuta nell’antica India e nell’antica Cina, come risulta dagli antichi trattati medici, ma anche nell’America precolombiana, come attestato da osservazioni osteo-archeologiche.
Nell’antica Grecia la “tisi”1 era conosciuta e se ne parla sia in Erodoto (V sec. A.C.) che negli scritti ippocratici del “Corpus” (III sec. A.C., Scuola alessandrina), dove la malattia è descritta con grande precisione clinica. Veniva colto l’andamento caratteristico delle lesioni tubercolari con distruzione del tessuto polmonare e un processo spesso cronicizzante che provocava la progressiva consunzione del malato.
Per quanto la malattia non fosse ancora ritenuta contagiosa, in un passo dei suoi scritti Isocrate (IV sec. A.C.) fa capire che il dubbio si stava insinuando nella mente degli studiosi, mentre Aristotele riconosceva la natura contagiosa della scrofola del maiale e del bue.
In epoca romana ne fanno cenno Celso, Areteo di Cappadocia2 e Celio Aureliano; ma gli autori dell’età classica non arrivarono a comprendere che anche la scrofola3, il morbo di Pott, il lupus tubercolare, tutte manifestazioni extrapolmonari della malattia, fossero da ascrivere ad un unico agente morboso.
Tra i medici bizantini Alessandro di Tralles, Ezio di Amida e Paolo di Egina, scrivono nei loro trattati limitatamente alle forme polmonari e a quelle ghiandolari (scrofole) della tubercolosi..
Tra gli Arabi, Avicenna parla della tubercolosi come di una malattia ”ulcerosa, escavante e consuntiva”, ed esprime il sospetto che la tisi sia una malattia contagiosa.
In epoca medievale occidentale si ha la prima proposta di intervento curativo delle scrofole da parte del chirurgo francese Guy de Chauliac (1363).

1 Altro nome con cui viene definita la tubercolosi, che in greco antico significa “consunzione”
2 In particolare Areteo descrive l’aspetto caratteristico dei tisici: debolezza generale, pallore cutaneo,colorito acceso dei pomelli, petto esile, scapole alate,gracilità del tronco e degli arti.
3 Tubercolosi linfonodale cervicale

La scrofola o “morbo regio”
La scrofola, malattia di natura tubercolare caratterizzata da ingrossamenti ghiandolari tendenti alla suppurazione, colpiva e colpì fino a tempi abbastanza recenti soprattutto la popolazione infantile. Conosciuta fin dall’antichità come malattia affine alla tisi polmonare, essa venne curata per secoli con il rito della “toccatura” effettuata dalla mano del re. Per questo motivo la scrofola venne chiamata “morbo regio“.
Le assegnò questo nome Gilbertus Anglicus che aveva studiato a Salerno tra il 1180 e il 1190, abbandonando successivamente gli studi Salernitani per seguire Riccardo Cuor di Leone nella Crociata.
Nel capitolo “De scrofolis et glandulis” del suo Compendium Medicinae egli scrive “morbus regius quia reges hunc morbum curant”. Tillemont (Parigi, 1849), così descrive la cerimonia nella vita di S. Luigi Re di Francia:
”Il Re dopo essersi preparato con digiuni e preghiere, dopo essersi accostato al S. Sacramento e avere venerato per tre giorni l’arca di S. Marcolfo a Corvigny, riceveva i malati che sfilavano innanzi a lui. Indi poneva le dita sulla glandola scrofolosa e la benediceva col segno della Santa Croce, pronunziando le parole di Nostro Signore:” Le Roi te touche et Dieu te guerit”.

Si narra che nel 1775 Luigi XVI, in occasione della sua incoronazione avesse toccato 2400 malati e che nel 1824 l’ultimo dei sovrani di Francia, Carlo X, per celebrare la sua incoronazione, avesse toccato 121 malati, propostigli addirittura da due illustri chirurghi come Alibert e Dupuytren.
Ma se volessimo fare una statistica dei casi di tubercolosi ghiandolare sulla base del numero delle persone “toccate” dai diversi re di Francia da Francesco I (che nel 1528-30 toccò 1806 malati) in poi, non avremmo un quadro reale della epidemiologia di questa manifestazione morbosa, perché l’accorrere dei malati dal re per farsi toccare era viziato in eccesso dal fatto che al “tocco” faceva seguito un’elemosina.
Ma esisteva anche una medicina più corrispondente alle necessità del caso, almeno nella misura che le conoscenze scientifiche dell’epoca lo consentivano. Infatti già Paolo d’Egina consigliava l’asportazione chirurgica delle ghiandole malate avendo cura di non ledere vasi o nervi di cui la regione del collo è ricca. Invece la Scuola Salernitana, forse perché non all’altezza di proporre delicati interventi chirurgici, preferiva consigliare cure locali a base di bile porcina oppure cataplasmi di fichi.
Il famoso chirurgo della Scuola bolognese Teodorico da Lucca era favorevole alla asportazione chirurgica delle ghiandole scrofolose, ma solo se suppurate, per medicarle poi con albume d’uovo, mentre sconsigliava l’asportazione di quelle non suppurate per la sua pericolosità, a meno che questa non fosse eseguita da mani esperte.
Il famoso chirurgo francese Guy de Chauliac, pur non disdegnando, in ossequio al re, di cui era medico personale, la pratica della “toccatura“ reale, era decisamente favorevole all’asportazione della ghiandola con una incisione “a foglia di mirto”.

Bisogna attendere il XVI secolo per avere una chiara definizione della tubercolosi come malattia contagiosa.
Fu Girolamo Fracastoro, padre della “dottrina del contagio”4 , ad impegnarsi in tal senso. La diffusione di questa notizia creò panico fra la gente che prese a trattare gli scrofolosi e i tisici alla stessa stregua dei lebbrosi.
Nel 1699 il consiglio di sanità della repubblica di Lucca dispose la denuncia obbligatoria “delle persone di qualsivoglia sesso e condizione affette da etisia” e nel 1735 dispose l’isolamento e la cura dei tisici, ma ne vietò il ricovero negli ospedali comuni, istituendo luoghi di cura per il loro isolamento.
Nel 1753, a Firenze, fu addirittura promulgata una legge che privava quei poveretti di tutti i loro diritti.
Franciscus de La Boe (1614-1672), comunemente noto come Sylvius, nel 1671 descrisse i tubercoli polmonari riconoscendovi la stessa natura delle scrofole e attribuì la tisi alla suppurazione dei tubercoli nel parenchima polmonare, con la formazione delle caverne.
Pott sul finire del XVIII secolo (1779-1782) descrisse la malattia che da lui prese il nome senza però riconoscerne l’esatta eziologia.
Nel 1761 Leopold Auenbrugger col suo trattato sulla percussione “Inventum novum” schiuse nuovi orizzonti alla semeiologia fisica del torace.
Infine nel 1783 Baumes pubblicò il “Traité de la phtisie pulmonaire” che è la summa di tutte le conoscenze sulla tubercolosi fino a lui.
Un particolare fervore di studi sulla tubercolosi si ebbe nel XVII e nel XVIII secolo in Inghilterra a causa dei numerosi casi della malattia presenti su quel territorio e vi contribuirono autori come Willis, Morton5, Marten, per citarne solo alcuni.
Non vanno dimenticati i notevoli contributi dati da G. B. Morgagni6, il quale descrisse le lesioni tubercolari in via di caseificazione.
Nel 1810 Bayle per primo distinse diverse entità anatomo-patologiche, descrivendo la presenza di tubercoli in altri organi diversi dal polmone, parlando della forma diffusa a tutto l’organismo o “tubercolosi miliare” riconoscendo la tubercolosi come malattia generalizzata.
Il XIX secolo fu ricco di dibattiti attorno alla natura del tubercolo e all’inquadramento nosografico della tubercolosi.
Mentre il francese Laennec nel 1819 dava un inquadramento nosografico unitario della malattia, per contro il suo avversario Broussais considerava i tubercoli come il risultato di una reazione infiammatoria, perciò non un prodotto specifico.
Louis, supportato da 167 autopsie, dimostrò che i tubercoli erano veramente una produzione specifica, dove l’infiammazione aveva solo un ruolo accessorio7. Tuttavia Virchow negò la natura specifica del tubercolo e per l’autorità scientifica che rivestiva e la credibilità che ne derivava, con questa sua presa di posizione ritardò l’accettazione di una concezione unitaria della tubercolosi secondo quanto aveva affermato Laennec.
Non mancarono coloro che credettero nel carattere ereditario della malattia, come Linneo, il quale sostenne però anche che la tisi polmonare è causata “da un vero invisibile germe di contagio”. (1740)
Giacinto Laennec (1781-1826), sotto l’aspetto diagnostico, perfezionava quel metodo della percussione toracica che era già stato proposto da G. L. Auenbrugger nel 1761 e da G. N. Corvisart nei primi anni dell’800, dividendo il torace in quindici regioni, consentendo una più precisa definizione degli organi toracici e delle loro patologie. Un ulteriore passo in avanti nella semeiotica toracica fu fatto da Laennec quando inventò il metodo dell’auscultazione mediata con lo stetoscopio, affinando ancora di più la semeiologia degli organi toracici.
La convinzione che la tubercolosi fosse una malattia contagiosa trovava sempre maggiori consensi e a Napoli, nel 1782, Domenico Cotugno sollecitò per questo motivo la promulgazione di una legge sanitaria per la profilassi sociale della malattia, ma due anni dopo re Ferdinando di Napoli, che rifiutava l’idea della contagiosità della tisi, revocò alcune delle disposizioni cautelative già fatte approvare da Cotugno.
Fu necessario attendere la seconda metà del XIX secolo per entrare nella fase sperimentale della malattia in modo di poterne capire tutti gli aspetti etiopatogenetici e epidemiologici e Jean Antoine Villemin ne fu il pioniere. Il 5 dicembre 1865 Villemin comunicò all’Accademia di Francia che la tubercolosi è effetto di un agente causale specifico, da lui chiamato ”virus” con dati sperimentali alla mano. Egli aveva infatti inoculato nel coniglio materiale tubercolare (caseum, escreato, pus linfonodale) di origine umana o animale, ottenendo nell’animale, dopo alcune settimane, lesioni tubercolari, deducendone la specificità della malattia e che essa fosse dovuta ad un agente inoculabile.
Villemin pubblicherà nel 1868 a Parigi il risultato delle sue ricerche in “Etudes sur la tubercolose. Preuves rationelles et expérimetales de sa spécifité e de son inoculabilité”.
In questa sua pubblicazione Villemin aggiunse anche considerazioni di carattere epidemiologico facendo notare che la tubercolosi era più frequente negli agglomerati urbani più affollati e che nelle regioni indenni come la Nuona Zelanda, l’Australia, l’Oceania, essa fosse comparsa con la colonizzazione europea provocando vere e proprie stragi, aprendo così un capitolo nuovo, quello dell’aspetto sociale della malattia.
Le conclusioni sperimentali di Villemin furono confermate anche da altri studiosi, come Chaveaux, Klebs e Grancher, ma restava il problema, fino ad allora insoluto, dell’isolamento dell’agente causale non ancora identificato, anche se intuito.
La consapevolezza che la tubercolosi fosse una malattia dipendente anche dalle cattive condizioni ambientali della popolazione e la convinzione che l’aria salso-iodica del mare avesse benefici effetti sull’andamento delle forme ghiandolari tubercolari di tipo scrofoloso, indusse Giuseppe Barellai a fondare a Viareggio il primo ospizio italiano per bambini scrofolosi, nel 1862.
Un notevole passo in vanti nella patogenesi della malattia venne fatto da Jules Parrot, che nel 1878 enunciò la Legge delle adenopatie ilari nella prima infezione, secondo la quale tutte le volte che un ganglio bronchiale è la sede di una lesione tbc. ad essa corrisponde una lesione analoga nel polmone. Soltanto nel 1912 l’austriaco Ghon verrà a parlare del “complesso primario”.
Robert Koch fu colui che riuscì ad isolare il bacillo tubercolare. Egli usò la colorazione con blu di metilene consigliata da Ehrlich, lo identificò, lo isolò e lo coltivò in siero animale; infine lo inoculò in animali da laboratorio riproducendo la malattia, ottenendo un risultato inoppugnabile.
Il 24 marzo 1882 Robert Koch (1843-1910) comunicò alla Società di fisiologia di Berlino la scoperta del Mycobacterium tubercolosis e lo descrisse così ”Sottile, la cui lunghezza è metà-un quarto del diametro di un globulo rosso, molto simile al bacillo della lebbra, ma più affilato”.
La scoperta del M. tubercolosis aprì la nuova prospettiva di un programma pasteuriano basato sull’attenuazione in laboratorio del germe e sulla ricerca nel siero di persone ammalate di quella malattia degli anticorpi che avessero una funzione curativa.

4 In “De contagione et contagiosis morbis”
5 Richard Morton (1637-1689) fu il primo a dedicare un trattato alla tisiologia nel 1685
6 in “De sedis et causis morborum per anatomen indagatis”, 1761
7 in”Recherches anatomo-pathologiques sur la phtisis, 1825 e 1843

La tubercolina di Koch
L’italiano Angiolo Maria Maffucci dal 1886 al 1889 condusse studi sul bacillo tubercolare scoperto da Koch e osservò che nel protoplasma dei bacilli erano contenute le tossine tubercolari (endo e esotossine)
Nel 1890 Koch credette di aver trovato il mezzo preventivo della tubercolosi in quelle sostanze che egli chiamò “tubercolina”, pubblicandone la base scientifica nel 1891.
Egli aveva preparato la sostanza mediante colture in brodo glicerinato di sei settimane, uccise a 100° C., filtrate ed evaporate al decimo. Queste colture si potevano iniettare nell’uomo fino a 0,25 ml., ottenendo sintomi infiammatori al punto di innesto, reazione intensa nel focolaio tubercolare, reazione febbrile elevata.
Ma l’illusione di Koch che la sua tubercolina potesse suscitare una valida risposta immunitaria fu presto delusa. Infatti l’esperienza clinica dimostrò che il suo uso non era privo di pericoli perché poteva provocare reazioni violente e persino la morte. La stessa cosa valeva anche per la tubercolina purificata, depurata di ogni componente tossica.
Però si era osservato che l’iniezione sottocutanea di tubercolina a persona sana non provocava alcun tipo di reazione, mentre se iniettata a un soggetto già colpito dall’infezione, questa provocava un’intensa reazione.
Schick e Von Pirquet denominarono questa reazione “allergia”.
La reazione alla tubercolina permetteva perciò di svelare il contagio anche in individui che non manifestavano alcun segno della malattia o che la malattia l’avevano clinicamente superata.
Essa manifestò quindi, se non un valore preventivo dell’infezione, almeno un elevato valore diagnostico efficace per capire che le persone che presentavano clinicamente i sintomi della malattia erano soltanto la punta dell’iceberg. La reazione alla tubercolina diventò pertanto lo strumento principale della ricerca epidemiologica a livello veterinario e umano e permise di scoprire che il 34% dei bambini dell’età di 5-6 anni e il 91% di quelli dell’età di 13-14 anni erano positivi al test.
Mentre Koch era impegnato in queste sue ricerche, nello stesso periodo l’italiano Carlo Forlanini8 si impegnava su un altro fronte, quello dell’intervento terapeutico sul paziente ammalato di tubercolosi polmonare con una tecnica che in un primo momento apparve un paradosso, visto che il pneumotorace spontaneo era stato visto fino a quel momento come una delle complicanze della tubercolosi polmonare. Inutili si sarebbero rivelati i tentativi di asportazione chirurgica della parte del polmone malato fatti dal chirurgo bolognese Ruggi. Carlo Forlanini propose il pneumotorace artificiale come mezzo terapeutico della tbc polmonare con sperimentazioni iniziate nel 1882, lo stesso anno in cui Koch scopriva il bacillo agente patogeno della malattia, in un periodo in cui l’era della radiologia doveva ancora avere inizio, perché Roetngen l’avrebbe inaugurata soltanto nel 1896. Gli furono di ostacolo quindi la maggiore visibilità scientifica di Koch e la mancanza di quello strumento di controllo dei risultati che è la radiografia polmonare.
Nonostante ciò egli eseguì una serie ininterrotta di esperimenti sugli animali con iniezioni intrapleuriche di diverse sostanze liquide e gassose; fece numerose e continue modificazioni dello strumentario per renderlo perfetto e di semplice uso; fece indagini anatomopatologiche e microscopiche e ricerche sulle lesioni della pleura.
Forlanini fece conoscere i risultati del suo nuovo metodo di cura della tubercolosi polmonare al Congresso di Medicina Interna tenutosi a Roma nel 1894, ma soltanto nel 1912, al Congresso Internazionale sulla tubercolosi tenutosi sempre a Roma, egli ebbe il riconoscimento completo del suo metodo da parte dei tisiologi di tutto il mondo, quando già dal 1906 anche in Francia il suo allievo Dumarest dava inizio a questa tecnica terapeutica diffondendone rapidamente l’uso nel suo paese.

8 Carlo Forlanini, figlio e nipote di medici, era nato a Milano nel 1847. Laureatosi a Pavia, passò alla Cà Granda dove esercitò la pratica prima dell’oculista poi del dermatologo, passando tredici anni dopo a Torino come insegnante di propedeutica medica continuando le sue ricerche nel campo delle malattie dell’apparato respiratorio iniziate a Milano. A Torino aveva ottenuto ottimi successi per la cura della pertosse con la terapia dell’aria rarefatta. Fu a Torino che realizzò per la prima volta il pneumotorace artificiale, cui la sua fama è legata. Nel 1890 era passato alla clinica medica di Pavia. Morì a Nervi nel 1918

I rimedi
Due correnti di pensiero si confrontarono riguardo ai rimedi da adottare nei confronti di questa malattia strisciante che aveva assunto aspetti profondamente sociali9.
La corrente di pensiero che intendeva risolvere il problema attraverso rimedi socio-sanitari e igienici faceva capo in Italia ad Angelo Celli (1857-1914) il quale, scettico sulla validità delle vaccinazioni, proponeva, in alternativa ad esse queste soluzioni:

1) Identificazione del tubercoloso.
2) Obbligo della denuncia di malattia.
3) Disinfezione dei prodotti morbosi.
4) Uso di sputacchiere tascabili ed ambientali (con calce viva).
5) Fondazione di dispensari e sanatori (in questo preceduto da Barellai).
6) Iperalimentazione del malato.
7) Bonifica ambientale (fognature, abitazioni più sane).
8) Sorveglianza scolastica e del lavoro minorile.
9) Educazione igienica.
10) Ricerca e bonifica dell’infezione negli allevamenti di bestiame.

L’altra corrente di pensiero, che risaliva al pensiero di Koch, sosteneva la necessità di ricercare un rimedio che rafforzasse le difese immunitarie dell’organismo in modo mirato, senza però rinunciare al controllo sociale della malattia, lottando contro il fenomeno dell’addensamento urbano e famigliare, la scarsa e talora pessima condizione igienica delle case delle classi meno abbienti, il lavoro sedentario e l’esposizione a sostanze nocive che causavano lesioni alle vie aeeree (vedi la silico-tubercolosi dei minatori), la cattiva nutrizione, il fenomeno dell’emigrazione10.
Sostenitori della profilassi vaccinale della tubercolosi furono, in Italia Ettore Maragliano, cui fecero seguito Petragnani e Gaetano Salvioli; in Francia Calmette e Guerin.

9 Mortalità per tubercolosi nel Regno d’Italia nel XIX secolo:
a) Zone industriali del Nord=39/10.000 abitanti
b) Zone rurali del Sud= 9-12/10.000 abitanti

Maragliano, Petragnani, Salvioli
Anche se la vaccinoprofilassi di marca italiana non ebbe successo nel tempo, è comunque interessante e doveroso riferire su quanto questi tre studiosi nostrani fecero per contribuire alla soluzione del problema tubercolosi.
Nel 1895, al Congresso di Bordeaux, Edoardo Maragliano, clinico medico di Genova, fiero avversario degli igienisti, aveva affermato: ”I bacilli tubercolari vivi o morti e i loro veleni introdotti sperimentalmente o entrati accidentalmente nell’organismo animale vi determinano in via reattiva principi specifici difensivi che servono a difenderlo".
Il principio su cui si basò Maragliano fu che sarebbe sempre preferibile usare un vaccino col bacillo di tipo umano perché contenente il complesso antigenico omologo.
Secondo le sue ricerche il siero di animali trattati con la tubercolina poteva togliere ai bacilli la capacità infettante; inoltre ritenne che i corpi dei bacilli disseccati e soprattutto quelli dei bacilli vivi, possedessero la proprietà di indurre, nell’organismo in cui venivano inoculati, la produzione di sostanze specificamente battericide.
Sulla base di queste ricerche egli propose una duplice soluzione per la terapia della tubercolosi:

1) una terapia specifica attiva, basata sulla somministrazione di una tubercolina da egli stesso preparata;
2) una sieroterapia passiva, basata sulla somministrazione di siero ottenuto da animali vaccinati.

Egli si fece produttore di questi prodotti e li commercializzò attraverso l’Istituto Maragliano di Genova da lui stesso fondato(11).
Nel 1927 Petragnani sviluppò ulteriormente le ricerche di Maragliano preparando un vaccino ottenuto da estratti del bacillo tubercolare umano ucciso.
Nel 1938 Gaetano Salvioli, prima a Parma poi a Bologna, condusse studi clinici approfonditi sul vaccino Petragnani, migliorandolo ed usandolo largamente sui bambini della città di Bologna arrivando a vaccinare dal 77% al 99% dei nati nella città, ottenendo un basso livello di tubercolosi nel capoluogo.
Tuttavia questi vaccini vennero usati soltanto sul territorio italiano e all’estero non vennero riconosciuti.

11Produsse: il Siero Maragliano antitossico, la Batteriolisina o Siero Maragliano batteriolitico, la Emoantitossina.

Il B.C.G. (Bacillo Calmette Guerin)

Il B.C.G. è il vaccino antitubercolare attualmente diffuso in tutto il mondo.
Nel 1901 Koch e Schutz scoprirono che i vitelli, inoculati con bacilli della tbc umana, per loro innocui, diventavano refrattari alla tbc bovina.
Restava da verificare se potesse essere vero il contrario, cioè che il bacillo della tbc bovina potesse immunizzare l’uomo contro la tbc umana.
Nel 1908 Calmette e Guerin isolarono e coltivarono su un terreno di patata biliata un ceppo di tbc bovina che perdeva la sua virulenza dopo diversi passaggi. Ma fu solo nel 1920, dopo 230 passaggi, che essi furono in grado di dichiarare che il ceppo era diventato incapace di produrre una tbc mortale negli animali¹². Iniettato in animali da laboratorio, questo ceppo incrementò la resistenza al M. tubercolosis virulento.
Da quel ceppo i due ricercatori francesi ottennero un vaccino antitubercolare per l’uomo. Weill-Hallé e Turpin negli anni 1921-1922 condussero esperimenti su neonati a rischio somministrando loro dosi orali di 2 mg. di BCG a 3,5,7 giorni di vita senza suscitare effetti collaterali di rilievo dimostrando la resistenza nel tempo di questi bambini all’infezione tubercolare.
Il vaccino BCG rimpiazzerebbe la potenziale pericolosa infezione primaria da M. tubercolosis con un’infezione primaria innocua dovuta al bacillo di Calmette e Guerin, attivando in tal modo l’immunità cellulo-mediata dell’ospite.
Questa pratica vaccinale fu presto adottata, anche se ancora in via sperimentale, in Europa e nelle colonie francesi. Successivamente il BCG orale fu sostituito da quello sottocutaneo che si era rivelato più attivo, ma ci si avvide presto che l’introduzione del vaccino sottocute determinava facilmente una lesione di notevoli dimensioni, che si poteva ulcerare e andare incontro a fluidificazione, perciò si scelse la via intradermica come metodo di elezione.
Anche in Italia ci fu chi promosse l’uso del BCG; si tratta di Alberto Ascoli fondatore dell’Istituto vaccinogeno antitubercolare.
Con la legge 25 novembre 1926 la vaccinazione con BCG fu intrapresa in Italia dapprima in campo veterinario, poi in campo umano.
Nel 1931 l’istituto vaccinogeno antitubercolare fu eretto ad ente morale.
Tuttavia, avversato da Petragnani, Ascoli si dimise dalla direzione scientifica dell’Istituto il 27 luglio 1939, anche per le leggi razziali promulgate dal regime fascista, essendo lui ebreo, e l’attività dell’Istituto stesso venne interrotta il 30 settembre 1940 per essere affidata alla Stazione zooprofilattica di Brescia.
L’Istituto riaprì nel 1948 a Milano per iniziativa del sindaco e tisiologo Virgilio Ferrari e dell’assessore all’Igiene, l’igienista Augusto Giovanardi i quali propugnarono l’uso del BCG come strumento di controllo della tubercolosi.
Giovanardi, dopo un periodo d’incertezza, dovuto al conflitto fra il vaccino Maragliano-Petragnani-Salvioli a germi uccisi e il vaccino vivo attenuato di origine bovina BCG, al Congresso di Montecatini del 1949 segnalò quest’ultimo come il solo vaccino capace di soddisfare tutti i requisiti di efficacia.
Nel 1951 ebbe inizio in Italia l’attività vaccinale selettiva, come raccomandava l’OMS e nel 1970 risultarono vaccinate 400.000 persone; poco per poter influire sull’epidemiologia della malattia. Solo con la legge 1088 del 14/12/1970 si ebbe l’obbligatorietà selettiva della vaccinazione antitubercolare, senza che fosse fatto cenno al particolare tipo di vaccino da usarsi, anche se nel 1965 il Consiglio Superiore di Sanità aveva raccomandato il BCG, pur non escludendo altri vaccini.
Col decreto legislativo del 31 marzo 1998, n. 112, nelle linee guida per il controllo della malattia tubercolare i soggetti a rischio, nei quali lo screening e l’eventuale terapia preventiva può costituire un beneficio per la Sanità Pubblica, venivano suddivisi in quattro gruppi:

Gruppo 1:
a) Soggetti provenienti da Paesi ad alta endemia (incidenza di tubercolosi stimata sup. a 100 casi/100.000 abitanti);
b) Soggetti esposti a rischio professionale.

Gruppo 2:
a) Soggetti senza dimora, ospiti di ricoveri notturni, rifugiati, baraccati;
b) Soggetti reclusi in istituti di correzione e di pena;
c) Tossicodipendenti.

Gruppo 3:
a) Soggetti con esiti fibrotici, non trattati farmacologicamente;
b) Soggetti con patologie o condizioni favorenti: diabete mellito scompensato, silicosi, terapia immunosoppressiva, gastrectomia, malnutrizione, alccoolismo.

Gruppo 4:
a) Soggetti anziani ospiti di case di riposo e di lunga degenza.

Le principali attività necessarie per realizzare il controllo della tubercolosi sono, in ordine di importanza:
1) Il trattamento farmacologico e la gestione degli ammalati con tubercolosi attiva.

2) L’identificazione, la sorveglianza e il trattamento preventivo dei gruppi ad alto rischio, che sono:
a) contatti con un caso di tubercolosi;
b) persone con infezione da HIV;
c) altri gruppi a rischio.

3) La vaccinazione con BCG.

4) La sorveglianza epidemiologica e la valutazione dei programmi di controllo.


Attualmente le norme vigenti in fatto di obbligatorietà del vaccino antitubercolare BCG fanno riferimento al DPR del 7/11/2000, n. 465, che sancisce quanto segue:
art. 1.: La vaccinazione antitubercolare è obbligatoria per:
a) neonati e bambini di età inferiore a 5 anni, con test tubercolinico negativo, conviventi o aventi contatti stretti con persone affette da tubercolosi in fase contagiosa, qualora persista il rischio di contagio;
b) personale sanitario, studenti in medicina, allievi infermieri e chiunque, a qualunque titolo, con test tubercolinico negativo, operi in ambienti sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi multifarmacoresistenti oppure che operi in ambienti ad alto rischio e non possa, in caso di cuticonversione, essere sottoposto a terapia preventiva, perché presenta controindicazioni cliniche all’uso di farmaci specifici.


Considerazioni conclusive sull’uso del vaccino antitubercolare.
Nei paesi sviluppati la tubercolosi era notevolmente diminuita negli ultimi decenni e la vaccinazione resta a tutt’oggi un rimedio selettivo per le categorie a rischio.
Tuttavia, nell’ultimo decennio, dai tre milioni di nuovi casi annui a livello mondiale si è passati a circa dieci milioni di nuovi casi. Questo incremento della morbilità per tubercolosi è legato all’espandersi dell’AIDS e si verifica soprattutto nei paesi del terzo mondo, in particolar modo l’Africa.
L’OMS continua a mantenere la vaccinazione di massa nei paesi ad elevata endemia nel tentativo di prevenire la tubercolosi infantile pur sapendo di non poter interrompere la “catena di trasmissione” della malattia rappresentata dagli adulti affetti da forme polmonari aperte.
Nel corso del XX secolo si sviluppò la chemioterapia antibatterica con la scoperta di numerose molecole attive contro il bacillo di Koch, come il Tiosemicarbazone (Domagk,1946), l’Acido Paraminosalicilico o PAS (Lehmann,1946), l’Idrazide dell’ac.isonicotinico (Robitzek e al.1952). Waksman e al. nel 1944 scoprirono un antibiotico particolarmente attivo contro il bacillo di Koch, la Streptomicina. Successivamente altri farmaci antitubercolari furono messi a disposizione dai ricercatori: Etambutolo (ETM),Pirazinamide (PZA), Etionamide (ETH), Rifampicina (RIF), altamente attiva contro il M. Tubercolosis.
La strategia della diagnosi precoce e della terapia mirata con chemioterapici e antibiotici viene oggi considerato l’intervento medico in assoluto col miglior rapporto costo/beneficio.

12 Il ceppo, originariamente virulento, fu coltivato inizialmente per 13 anni su un terreno di coltura biliato, facendo una subcultura ogni 3 settimane, per un totale di 230 suculture. Il ceppo ottenuto alla fine è risultato geneticamente stabile, è molto attenuato, anche se conserva una minima capacità invasiva.
 

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25/6/2010

25/6/2010

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